病歷資料/診斷證明申請書申請
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是
否
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出生年月日：
病人姓名
病歷號
身分證字號
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代理人姓名
與病人關係
身分證字號
聯絡方式
父
母
兄
弟
姊
妹
子
女
配偶
堂兄弟姐妹
朋友
姑
其他
如非本人申請，請下載
委託同意書
申請用途:
轉診
參考
保險
兵役
其他
申請備註:
※ 請選擇申請項目、填寫日期區間及份數後點選
新增
申請項目
看診科別
起
訖
份數
檢驗(查)報告
出院病歷摘要
門(急)診病歷
手術記錄單
產程記錄單
整本病歷
診斷證明書(補發)
診斷證明書(新申請)
1
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3
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9
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全選
刪除
序號
申請項目
看診科別
起
訖
份數
※一般診斷證明書紀載內容參考
一、 急診：於○○○年○○月○○日○○時○○分，於本院急診求診，經診療後於○○○年○○月○○日○○時○○分離院，宜門診追蹤治療(以下空白)。
二、 門診：於○○○年○○月○○日，於本院門診求診，經診療後○○○年○○月○○日離院(以下空白)。
三、 住診：於○○○年○○月○○日住院，○○○年○○月○○日施行手術，於○○○年○○月○○日出院，宜續門診追蹤治療(以下空白)。
送出
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×
申請成功!
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請注意!!!委託代理申請人取件時應檢具
1. 病人身分證正本
2.委託同意書(列印下載文件)
3.代理申請人身分證正本